lunes, 27 de diciembre de 2010

PUERPERIO

PUERPERIO
Es el periodo que sigue al parto, ya sea vía vaginal o cesárea. Dura aproximadamente 40 días o 6 semanas, por eso también se llama cuarentena .Durante este periodo los cambios efectuados por el embarazo (fisiológicos, anatómicos y  endocrinos) desaparecerán poco a poco.
Clasificación
Ø  Puerperio inmediato: primeras 24 horas.  
Ø  Puerperio mediato: desde el segundo día hasta el séptimo día.
Ø  Puerperio tardío: desde los 7 días hasta  los 40 días.
Cambios Anatómicos
·         Útero
 Inmediatamente después del parto la mujer puede por debajo del ombligo una masa dura que es el útero , el cual vuelve a su tamaño normal aproximadamente a las dos semanas. Esta disminución de tamaño se produce por disminución de sus fibras.
Así mismo en el caso de parto vaginal, el cuello uterino que se abrió para dar paso al bebe se va cerrando ( se cierra aproximadamente al final de la primera semana ).
·         Vagina
Después de un parto  vaginal, la vagina y la vulva forman un espacioso  conducto de paredes lisas que poco a poco disminuye de tamaño
·         Pared Abdominal
Como resultado de la prolongada distensión  de la piel del abdomen por el tamaño del útero las paredes abdominales quedan flácidas y blandas por algún tiempo.
·         Tracto Urinario
Los uréteres y las pelvis renales recobran sus dimensiones normales de un periodo variable de 2 a 8 semanas después del parto. Sin embargo al principio del puerperio existen todas las condiciones que favorecen una infección urinaria

·       Mamas
Durante el embarazo las hormonas actúan estimulando el crecimiento de las mamas, después del parto el aumento de una hormona llamada prolactina. Estimula la estimulación y secreción de leche .esta secreción se mantiene por el estimulo de la succión del bebe al principio la secreción es escasa amarillenta rica en proteínas y minerales (especialmente anticuerpos) y se llama calostro, gradualmente se va convirtiendo en leche(puede tardar 5 días en aparecer).

ATENCION DEL PUERPERIO
   La correcta atención del puerperio consiste en aplicar las medidas necesarias para una adecuada evolución, detectar factores de riesgo para complicaciones y ejecutar las medidas profilácticas necesarias y si aparecen las mismas diagnosticarlas precozmente para un adecuado tratamiento.
Puerperio inmediato: la complicación más temida en este periodo es la hemorragia sus factores de riesgo son:
multiparidad, edad mayor a 35 años, embarazo insuficiente o no controlado, macrosomía fetal, embarazo múltiple, polihidramnios, coagulopatía, miomatosis uterina, cirugías uterinas previas, hiper estimulación uterina, parto precipitado, parto instrumental, distocia de hombros, alumbramiento patológico, parto no institucional, etc.
Control Clínico: luego de estar 2 hs. en la sala de post alumbramiento la paciente pasa a la sala de puerperio donde se le efectuará durante este periodo, 3 controles / día.
    En cada control se evaluará:
1.        Anamnesis: se le interrogará sobre la presencia de síntomas relacionados  o no al parto.


    2. Examen físico:
a) control de signos vitales: se evaluará frecuencia cardiaca, pulso, tensión arterial, frecuencia respiratoria y temperatura, teniendo en cuenta aquellas alteraciones fisiológicas ya enunciadas.
b) Piel y mucosas: se buscará todos los signos relacionados con la anemia.
c) Aparato respiratorio y cardiovascular: se buscará la presencia de signos relacionados a patologías.
d) Abdomen: se buscará la presencia de puntos dolorosos, RHA, flatos y se palpará el útero a través de la pared abdominal. Se evaluará su ubicación, tamaño y consistencia, si duele o no. Se evaluará la herida quirúrgica en caso de cesárea abdominal.
e) Genitales externos: se evaluará los loquios, cantidad, color y olor, se controlará la vulva, el periné y la episiorrafia.
f) Miembros inferiores: se evaluará la presencia de edemas y varices, se buscarán signos asociados a trombosis venosa profunda.
g) Control de los emuntorios: la paciente deberá orinar antes de las 12 hs. de culminado el trabajo de parto. En caso de que no lo haga espontáneamente,  se la invitará a levantarse e intentar la micción por si sola, si no lo hace se evaluará la presencia de un  globo vesical o lesiones para uretrales y será necesario colocar una sonda vesical manteniendo las normas de asepsia. En pacientes anestesiadas la pérdida de sensibilidad puede ocasionar que no sienta deseo miccionar, en esos casos se sugerirá la micción aunque no sienta deseos de hacerlo.
    En las primeras 24 hs. no es necesario que la paciente evacue sus intestinos.
    3. Laboratorio. Se solicitará hemograma, VDRL y grupo y factor sanguíneo.
    4. Indicaciones terapéuticas:


        a) Uterorretractores:
· Ergotínicos: se utilizara ergonovina 0.6 mg./día, vía oral o intramuscular, metil ergometrina 0.6 mg./día intramuscular, metil ergonovina 0.4 mg./día vía oral. El uso de ergotínicos esta contraindicado en pacientes hipertensas, se indicará por 24 hs. o se podrá utilizar más días según evolución obstétrica.
· Oxitósicos: esta indicado en pacientes hipertensas o con factores de riesgo para hemorragias, se usará asociado a ergotínicos.
        b) Antibioticoterapia: se indicará el uso de antibióticos en pacientes con episiorrafia, cesárea abdominal y factores de riesgo para infección. Si durante la cesárea abdominal o la episiorrafia se mantuvieron normas de asepsia y no existen factores de riesgo para infecciones se realizará antibioticoprofilaxis con cefalotina 1 gr. por vía endovenosa o intramuscular durante el acto quirúrgico y otro gramo a las 6 hs. si no se dan las condiciones enunciadas anteriormente se realizará tratamiento antibiótico completo durante 7 – 10 días, las drogas de elección son: ampicilina, amoxicilina, cefalexina, cefalotina, eritromicina, gentamicina, etc.
        c) Analgesia: en caso de cesárea abdominal o episiorragia se indicará analgesia reglada las primeras 24 hs.

MEDIDAS HIGIENICO DIETETICAS
a) Higiene perineal: se recomendará tres veces por día, se utilizará guantes y se evitará contacto directo de las manos con los genitales, se utilizará antisépticos diluidos (DG6, Merthiolate) o agua hervida. La técnica sugerida es derramar el líquido en sentido antero posterior, se evitará las duchas vaginales y el uso del bidet. Se mantendrá la zona de la episiorrafia limpia, seca y cubierta con apósitos estériles.
b) Higiene corporal: no está contraindicada la ducha en las primeras 24 hs. del puerperio.
c) Dieta: se sugerirá una dieta liviana con alimentos que ayuden a la evacuación intestinal.
d) Ejercicios: se aconsejará la movilización y deambulación precoz, se evitará con esta medida la estasis circulatoria que predisponen a las tromboflebitis, favorecerá la eliminación loquial y facilitará la pronta recuperación de la puérpera, en casos de cesárea abdominal se siguen las indicaciones propias de los pos operatorios.
Puerperio propiamente dicho: durante los primeros días de este periodo la complicación más frecuente siguen siendo las hemorragia, posteriormente y en el puerperio alejado la complicación predominante son las infecciones. Los factores de riesgo para las infecciones son: estado socioeconómico bajo, embarazo insuficiente o no controlado, incumplimiento de normas de asepsia y antisepsia, rotura prematura o prolongada de membranas, cardiopatías no tratadas, trabajo de parto prolongado, tactos reiterados (más de 5), periodo expulsivo prolongado, parto instrumental, patologías del periodo placentario, alumbramiento manual, legrado pos alumbramiento, cesárea intraparto, parto no institucional, etc.
Control clínico: pasada las primeras 24 hs. la paciente debe continuar internada 24 hs. mas si fue parto por vía vaginal y 48 hs. si fue por vía abdominal, se le realizaran durante este periodo 2 controles diarios. El control clínico será el mismo que en el puerperio inmediato. En relación a los signos vitales no olvidarse que al tercer o cuarto día y al quinto o sexto día pueden aparecer dos picos febriles fisiológicos, el primero se deberá a la bajada de la leche y el segundo a una falta de evacuación intestinal, pero es el medico quien debe asumirlos como fisiológicos o no.
    El útero seguirá involucionando a una velocidad de 1 o 2 cms / día. Si a las 72 hs. pos parto no se produce la evacuación intestinal se administrara laxantes suaves o se realizará enema evacuante. Se evaluarán las mamas, su areola, su pezón, buscando escoriaciones o grietas que constituirán puertas de entrada para infecciones mamarias.
Indicaciones al alta médica: se indicarán como anormalidades la aparición de: fiebre, dolor en pantorrillas, aumento o fetidez de los loquios, episiorrafia  edematosa o sangrante, útero doloroso, herida quirúrgica flogótica o con secreciones, areolas y pezón dolorosos o con grietas sangrantes.
    La higiene perineal deberá realizarse tres veces al día. Se le permitirá la ducha corporal y se le prohibirá baños de inmersión y el uso del bidet, hasta que desaparezcan los loquios, se le recomendara una reincorporación progresiva a su vida normal. A partir del décimo quinto día se le sugerirá ejercicios suaves para recuperar el tono de la prensa abdominal, de los elevadores, y de los músculos de la pantorrilla.
    Luego de la primera evacuación intestinal se le indicara una dieta general rica en leche y sus derivados, frutas, verduras, carnes, deberá continuar la suplementación con hierros y vitaminas.
    En relación a su vida sexual se recomendará no reiniciarla hasta que desaparezcan los loquios. Se le darán las informaciones correspondientes sobre anticoncepción. Se la citara para control a la semana del alta, si no aparecen complicaciones.



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